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城乡居民医疗保险整合对医院医保管理的影响

城乡居民医疗保险整合对医院医保管理的影响 城镇基本医疗保险与新型农村合作医疗整合是医疗改革的重要内容。近年来在政府的强力支持下,我国城乡基本医疗保险整合也取得了巨大的成就。2015年临沂市也将城镇基本医疗保险与新型农村合作医疗合并为城乡居民基本医疗保险,
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城乡居民医疗保险整合对医院医保管理的影响

 城镇基本医疗保险与新型农村合作医疗整合是医疗改革的重要内容。近年来在政府的强力支持下,我国城乡基本医疗保险整合也取得了巨大的成就。2015年临沂市也将城镇基本医疗保险与新型农村合作医疗合并为城乡居民基本医疗保险,合并后基金统一归人社部门管理。为此临沂市人社部门重新制定城乡居民医保政策。新的居民医保政策在给临沂广大城乡居民带来更公平、更便捷、更高效的医疗保障的同时,也给临沂的医疗机构带来了新的挑战。
  一、城乡居民基本医疗保险整合的意义
  (一)城乡居民基本医疗保险整合有利于实现基本医疗保障的公平性
  新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的参保方式(群众自愿参保)、保障范围(保住院,同时兼顾门诊,确保参保、参合人员在患大病、重病时提供基本医疗保障)、筹资模式(政府补助与个人缴费的筹资机制)基本相同。新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的参保对象、筹资水平、医疗待遇却存在差异。新型合作医疗制度的参合对象是农民,城镇居民基本医疗保险制度的参保对象是城镇灵活就业人员,主要包括中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等。去年临沂市新型农村合作医疗的筹资水平为70元/人/年,城镇居民基本医疗保险的筹资水平为未成年人20元/人/年,成年人130元/人/年。医疗待遇水平:临沂市新型农村合作医疗定点医疗机构乡镇级起付线为200元,报销比例80%;县级起付线为500元,报销比例65%;市级起付线为1000元,报销比例55%。最高报销限额为14万。城镇居民基本医疗保险在一、二、三级医院的起付线分别为200元、300元、600元。报销比例分别为85%、70%、60%。最高报销限额为18万。相对于城镇基本医疗保险,新型农村合作医疗筹资水平低、医疗补偿待遇低,这样就会出现逆向选择问题。所谓逆向选择就是高风险保户(有病、年老的参合人员)会想方设法的参加城镇居民医疗保险。两者整合后能做到七个统一,统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇保障、统一目录范围、统一经办流程、统一信息系统、统一基金管理。解决了体制分割、管理分散、待遇差别、重复参保、财政重复补助、信息系统重复建设等问题;打破了城乡居民户籍身份限制;保证了城乡居民享有同等身份同等待遇。统一政策体现了制度的公平性,有利于让所有的参保人员享受平等的基本医疗保障制度。
  (二)城乡居民基本医疗保险整合有利于节约管理成本、提高服务质量
  整合前城镇居民基本医疗保险和新农合分别属于人力资源和社会保障部门和卫生部门管理,整合后归属于一个管理部门,有利于调整现有的管理资源,有效的降低管理成本;有利于对定点医疗机构的监管,提高服务质量;基金数量的增加,有助于应对老龄社会的到来,提高医保基金抵御风险的能力,确保医保制度健康发展。
  二、城乡居民基本医疗保险整合对医院医保管理的影响
  城乡居民基本医疗保险整合前,各级医疗机构均设置了两套报销系统,造成了资金投入和管理上的重复与浪费。整合后医疗机构只需设置一套报销管理系统,只需同一个管理部门打交道,既容易建立高效的信息化管理系统,实现医院、医保经办机构的数据实时联网,又能完善指标运行分析体系。医疗机构设置一套报销管理系统还能避免参保人员住院报销时出现因认识不清,找错部门、多跑冤枉路的问题。极大的方便群众办理相关手续,提高群众对医疗机构的满意度。
  城乡居民基本医疗保险整合有利于定点医疗机构对医保政策的宣传和执行。城乡居民基本医疗保险整合后我院将所有的医保报销窗口放到住院处,参保病人只需到一个窗口就可以办理出院、报销、领钱,真正实现一站式服务。统一的医保政策,使得医护人员更容易掌握,能更好的服务参保病人。
  城乡居民基本医疗保险整合后,临沂市人社部门对医保三大目录做了很大的调整,三大目录的管理更趋向于精细化管理。
  目录对应前(见表1):目录对应后(见表2):
  城乡居民基本医疗保险整合后,临沂市人社部门对定点医疗机构实施医疗费用总额控制的基础上,积极探索按病种(病组)付费、按床日付费、按人头付费等多种方式相结合的复合型付费方式。各县区人社部门根据当年的预算收入(个人缴费、各级财政补助、利息收入等)、预算支出(大病统筹支出、普通门诊统筹支出、外出转诊回本地手工报销的费用支出、风险储备金等)以及各定点医疗机构的住院总人次、住院人次增长率、参保人员住院报销总人次、次均住院统筹基金支出、住院统筹支出总额以及占本县区可用基金的比例等算出各定点医疗机构的总额指标。没用结算,年终清算。定点医疗机构年度实际发生的医疗费用超过总额控制指标的,超出部分按不同比例分担。
  三、临沂市中心医院如何应对城乡居民基本医疗保险整合
  (一)程序改造
  医院医保信息由本文由毕业论文网http://www.lw54.com收集整理专人负责。整合后医保信息负责人根据市医保处要求改造我院医保接口,并实现了目录对应不上报销不了的拦截流程,及时提醒对应目录。医院还将药品目录与医嘱挂钩,医生下医嘱开药时能看到药品的报销比例,并及时告知病人。
  (二)工作模式
  整合后医院实行一站式服务,并借鉴银行的叫号服务。病人出院时,先叫号排队,只需在一个窗口就能办理出院、报销、领款。
  (三)政策宣传 转载请注明来源。原文地址:http://www.lw54.com/html/Insures/20170729/7148174.html   

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